Нарушение системы гемостаза у беременных: выявление и ведение пациентов

Исследования показывают, что примерно в 15-20% случаев беременность завершается преждевременным прерыванием и одной из наиболее частных причин является нарушение работы свертывающей системы крови, или системы гемостаза. А в том случае, если беременность удается сохранить, то на фоне этих нарушений развиваются такие состояния, как гестоз, плацентарная недостаточность и задержка внутриутробного развития плода.

Кроме того, нарушение системы гемостаза приводит к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты во время родов, к развитию кровотечений в раннем послеродовом периоде. Не исключено, что многие акушерские кровотечения, которые диагностируются как «гипотонические» или «атонические», тоже возникают на фоне не выявленной ранее патологии гемостаза.

В этой ситуации радует одно: если нарушение было выявлено вовремя, и во время беременности женщина находилась под наблюдением врача-гематолога, осложнений можно избежать.

Почему возникают проблемы?

Различают наследственные и приобретенные нарушения системы гемостаза.

Наследственные нарушения возникают потому, что изначально, на генетическом уровне, у женщины имеется дефект какого-то фактора, принимающего участие в процессе свертываемости крови. Считается, что частота наследственных патологий не превышает 1-2 случаев на 1000 родов, но это весьма условные показатели, учитывая, что эти расстройства часто протекают скрыто, а многие будущие мамы не проходят должного гематологического обследования.

Развитию приобретенных нарушений могут способствовать:

• перенесенные операции, кровотечения и травмы;
• дефицит витамина К и некоторых других веществ (например, кальция);
• печеночная недостаточность;
• сопутствующие патологии (сахарный диабет, метаболический синдром, ожирение и другие).

Имеет значение и прием некоторых медикаментов, но во время беременности они назначаются редко.

Система гемостаза отвечает за выполнение двух противоположных функций: свертывания крови и поддержания ее жидкого состояния. В зависимости от характера нарушения, на его фоне могут возникать кровотечения или, напротив, тромбоз, то есть закупорка сосудов сгустками крови (тромбами).

На склонность к кровотечениям будет указывать повышенная кровоточивость десен, появление «беспричинных» синяков, кровоподтеков. А вот склонность к тромбозу – тромбофилия - может оставаться незамеченной. Но при этом возникнет угроза закупорки сосудов плаценты и, как следствие, нарушения развития, гипоксия и даже гибель плода. Опасность заключается в том, что это состояние развивается достаточно быстро – на УЗИ врач видит картину нормального течения беременности, а спустя небольшой промежуток времени развивается тяжелая степень фетоплацентарной недостаточности, так называемый симптомокомплекс, при котором возникают различные нарушения как со стороны плаценты, так и со стороны плода.

В данном случае выявить первые признаки неблагополучия может только врач-гематолог, гемостазиолог, прошедший соответствующее обучение. В нашем центре таким специалистом является Е.В. Васильева, https://wikimed.ru/doctors/gemotolog/vasiljeva-elena-viktorovna/

Проходить обследование у гематолога следует 1 раз в триместр, а при необходимости – и чаще. Особенно важно выявление нарушений в процессе плацентации (плацента начинает формироваться на 5-6 недели беременности вплоть до 7-8 недели) так как в этот период создаются условия для физиологического течения беременности.

Что предпримет врач?

Обязательное обследование у врача-гематолога, гемостазиолога будет направлено на выявление наследственной тромбофилии и оценку состояния системы гемостаза путем коагулологического исследования: АЧТВ, ПТИ (МНО), определение содержания Д-димеров, количества и агрегации тромбоцитов, фибриногена и др. показателей. Кроме того, оно может включать УЗИ и допплерографию маточно-плацентарного кровотока: https://wikimed.ru/uslugi/diagnosticheskoe-otdelenie/uzi/uzi_pri_beremennosti/dopplerografiya_matochno_platsentarnogo_krovotoka.html

Допплерография представляет собой высокоинформативный, безопасный и относительно простой метод диагностики, который можно использовать для комплексного динамического наблюдения за состоянием кровообращения в системе мать-плацента-плод после 18-19 недель беременности.

При выявлении нарушений врачом-гематологом, гемостазиологом будет проведена коррекция, в виде правильно подобранной антикоагулянтной терапии, которая поможет предотвратить преждевременное прерывание беременности и ее возможных осложнений.

Даже если во время беременности нет явных проявлений нарушения системы гемостаза для профилактики тромботических и гемморагических осложнений все равно рекомендуется проводить исследования системы гемостаза, но уже в рамках простого скрининга:

• До беременности (не более 3-х месяцев) или при первом обращении на ранних сроках.
• В 36 недель беременности.
• В послеродовом периоде (на третьи сутки у женщин со средним и высоким риском венозных тромбоэмболических осложнений.

Тактика ведения беременности зависит от конкретной клинической ситуации. Но все перечисленные шаги являются важными как при ведении физиологической, так и осложненной беременности.